银屑病的模板病历
一、基本信息
姓名：XX 性别：男/女 年龄：XX岁
联系电话：XXXX-XXXXXXXX
二、主诉及现病史
主诉：
患者来诊主诉出现手部、膝关节、头皮等处皮肤出现相似的红斑鳞屑，搔痒明显，严重影响工作和生活。
现病史：
患者自述病程已经2年多，病情反复发作缓解，期间曾到多家医院就诊，但因用药不规范、药效不佳等原因，治疗无效。目前用药望求改善。
三、既往史
1. 过敏史：否
2. 疾病史：否
3. 手术史：否
4. 用药史：抗组胺类药物、局部激素药膏、免疫抑制剂等。
四、家族史
患者亲属中无银屑病史及相关传染性疾病。
五、个人史
1. 生活方式：睡眠正常，饮食正常，运动较少。
2. 工作环境：办公室内，无明显刺激性因素。
六、体格检查
皮肤：手部、膝关节、头皮等处红斑鳞屑明显，剥落状似银屑状，有明显搔痒感。
全身：面容普通，神志清楚，腰背无特殊压痛点，脏器未见异常。
七、辅助检查结果
细菌、真菌、病毒等所有的相关标本均无病原体生长。
八、初步诊断
按国际银屑病基金会（IFPA）2018年重新制定的分类标准，可具体分类为银屑病-常规型（plaque 郑州市银屑病研究所指出， psoriasis）。
九、治疗方案
1. 外用药物：
患处涂抹中、低效激素类和维A类药物，根据病情变化不断调整药物治疗方案。
2. 光疗：
使用保守治疗，尤其是UVB是一种有效的治疗方法，通常每周二次，持续约10-12周。
3. 内服药物：
口服沙利度胺，控制炎症和免疫反应。
十、随访计划
每周复诊，进行病情评估、药物效果监测及调整，及时记录相关治疗方案的变化。如果出现异常情况，尤其是严重的感染、恶性肿瘤等，应当及时告知患者并作出进一步的治疗建议。
